Der Patienten-Lotse: vom Problem zum nächsten Schritt

Erst einen Bescheid verlangen

Eine mündliche Ablehnung ist keine Entscheidung, gegen die sich etwas unternehmen lässt. Ohne schriftlichen Bescheid läuft keine Frist – und es gibt nichts, wogegen ein Widerspruch gerichtet werden könnte.

1. Die Kasse schriftlich um einen Bescheid über den gestellten Antrag bitten.
2. Wurde noch kein Antrag gestellt, den Antrag schriftlich stellen und den Eingang belegbar machen.
3. Datum des Antragseingangs notieren – daran hängen die Entscheidungsfristen.

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse oder Pflegekasse

Kostenübernahme: Antrag und Fristen

Die Entscheidungsfrist der Kasse prüfen

Über einen Antrag ist innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, bei Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Wird die Frist ohne vorherige Mitteilung eines hinreichenden Grundes überschritten, gilt die Leistung als genehmigt.

1. Den Tag des Antragseingangs bei der Kasse feststellen.
2. Prüfen, ob die Kasse vorher schriftlich mitgeteilt hat, dass sie die Frist nicht halten kann.
3. Ist beides nicht der Fall, die Kasse schriftlich auf die eingetretene Genehmigungsfiktion hinweisen.

Frist: Drei Wochen, mit Stellungnahme des Medizinischen Dienstes fünf Wochen (§ 13 Absatz 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gilt diese Regel nicht.

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse

Kostenübernahme: Antrag und Fristen

Krankengeld: Widerspruch und Prüfung der Bescheinigungen

Wird das Krankengeld abgelehnt oder eingestellt, beruht das häufig auf einer Lücke in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung oder auf einer abweichenden Einschätzung des Medizinischen Dienstes.

1. Alle Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nebeneinanderlegen und auf Lücken zwischen den Zeiträumen prüfen.
2. Fristwahrend Widerspruch einlegen – eine Begründung ist dafür nicht erforderlich.
3. Im selben Schreiben Einsicht in die Akte einschließlich der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes verlangen.
4. Die Höhe mit der Formel aus § 47 SGB V nachrechnen und mit dem Bescheid vergleichen.

Frist: Ein Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Sozialgerichtsgesetz).

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse; zur Beratung die Arbeitnehmerkammer Bremen

Krankengeld: Dauer, Höhe und Anspruch

Pflegegrad: Gutachten anfordern und am richtigen Modul begründen

Der Pflegegrad ergibt sich aus einer Punktzahl. Weicht die eingeschätzte Selbständigkeit vom Alltag ab, ist das der Ansatzpunkt – am stärksten bei Modul 4, das 40 Prozent der Bewertung ausmacht.

1. Fristwahrend Widerspruch einlegen, ohne Begründung.
2. Das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes verlangen, nicht nur das Ergebnisblatt.
3. Die gewichteten Punkte je Modul zusammenzählen und mit den Schwellen aus § 15 SGB XI vergleichen.
4. Zwei Wochen Pflegetagebuch führen und mit dem Widerspruch nachreichen.

Frist: Ein Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Sozialgerichtsgesetz).

Mögliche Stelle: Die Pflegekasse; zur Beratung ein Pflegestützpunkt in Bremen oder Bremerhaven

Widerspruch gegen den Pflegegrad

Rehabilitation: Zuständigkeit klären, dann begründen

Bei einer Reha entscheidet das Ziel über den Träger. Eine Ablehnung betrifft fast immer eine der drei Voraussetzungen: Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit oder Prognose.

1. Im Bescheid nachlesen, welche der drei Voraussetzungen bestritten wird.
2. Fristwahrend Widerspruch einlegen.
3. Eine ärztliche Stellungnahme anfordern, die genau diese Voraussetzung adressiert.
4. Bei unklarer Zuständigkeit den Antrag beim naheliegendsten Träger stellen – die Klärung ist dessen Aufgabe (§ 14 SGB IX).

Frist: Ein Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Sozialgerichtsgesetz).

Mögliche Stelle: Krankenkasse oder Deutsche Rentenversicherung, je nach Ziel der Maßnahme

Reha-Antrag: Ablauf und Ablehnung

Abgelehnte Leistung: Frist wahren, dann die Akte kennen

Abgelehnt wird selten die Leistung, sondern eine ihrer Voraussetzungen – Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit oder Wirtschaftlichkeit. Welche gemeint ist, steht in der Begründung.

1. Zugangstag des Bescheids notieren, Umschlag behalten.
2. Fristwahrend Widerspruch einlegen, ohne Begründung.
3. Akteneinsicht einschließlich der Stellungnahme des Medizinischen Dienstes verlangen.
4. Eine ärztliche Stellungnahme anfordern, die den bestrittenen Satz aus dem Bescheid entkräftet.
5. Die Leistung nicht vorher selbst beschaffen – das verschließt den Erstattungsweg.

Frist: Ein Monat ab Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Sozialgerichtsgesetz).

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse

Leistung abgelehnt: was jetzt zu tun ist

Beschwerde: die Stelle richtet sich nach dem Ziel

Eine Kammer prüft Berufspflichten. Sie kann kein Schmerzensgeld zusprechen, keine Behandlung anordnen und keine Rechnung aufheben – wer eines davon will, braucht einen anderen Weg.

1. Die Dokumentation anfordern, bevor die Beschwerde geschrieben wird.
2. Den Sachverhalt chronologisch aufschreiben: Datum, Beteiligte, Gesagtes, Getanes.
3. Den Vorwurf auf einen benennbaren Punkt begrenzen.
4. Im ersten Absatz sagen, was geprüft werden soll.

Mögliche Stelle: Ärztekammer Bremen für Berufspflichten; Kassenärztliche Vereinigung Bremen für die Versorgung; Zahnärztekammer bei zahnärztlichen Praxen

Beschwerde über eine Arztpraxis

Behandlungsfehler: drei kostenfreie Wege vor dem vierten

Die Reihenfolge entscheidet über die Erfolgsaussicht. Drei Wege kosten nichts und erzeugen genau die Unterlagen, die ein späteres Verfahren braucht.

1. Die vollständige Behandlungsdokumentation anfordern – vor jeder Äußerung des Verdachts.
2. Bei der Krankenkasse Unterstützung nach § 66 SGB V beantragen; sie kann ein Gutachten einholen.
3. Antrag an die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Ärztekammer Bremen prüfen.
4. Erst danach anwaltliche Vertretung – auf Basis der vorliegenden Unterlagen.

Frist: Für das Bremer Schlichtungsverfahren: die Behandlung darf höchstens fünf Jahre zurückliegen. Zivilrechtlich gelten die allgemeinen Verjährungsfristen.

Mögliche Stelle: Schlichtungsstelle der Ärztekammer Bremen und die eigene Krankenkasse

Behandlungsfehler: Beweislast und Verfahren

Zweitmeinung: nur vor dem Eingriff wirksam

Für bestimmte planbare Eingriffe besteht ein gesetzlicher Anspruch auf eine unabhängige Zweitmeinung. Sie kostet nichts, muss aber vor dem Eingriff eingeholt werden.

1. Bei der vorschlagenden Praxis nach dem Zweitmeinungsverfahren fragen – sie muss darüber aufklären.
2. Die Befunde zur Verfügung stellen lassen, damit keine Untersuchungen wiederholt werden.
3. Die Frage schriftlich formulieren: Ist der Eingriff bei diesem Befund angezeigt?
4. Bei abweichenden Einschätzungen die Begründungen vergleichen, nicht die Empfehlungen.

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse und die Kassenärztliche Vereinigung Bremen bei der Suche

Zweitmeinung: Anspruch und Ablauf

Praxiswechsel: ohne Begründung, aber mit Unterlagen

Der Wechsel selbst ist voraussetzungslos. Was Aufwand macht, sind die Unterlagen: Sie bleiben bei der alten Praxis, die zur Aufbewahrung, aber nicht zur Weitergabe verpflichtet ist.

1. Kopien der wesentlichen Befunde selbst anfordern – vor dem Wechsel.
2. Bildmaterial einzeln benennen; es ist nicht wiederholbar.
3. Bei knapper Versorgung die Terminservicestelle 116 117 nutzen.
4. Eine eigene Übersicht anlegen: Diagnosen, Medikamente, Unverträglichkeiten.

Mögliche Stelle: Kassenärztliche Vereinigung Bremen bei der Suche nach einer Praxis

Arzt wechseln

Privatrechnung aus der Praxis: zuerst die Vereinbarung

Für eine individuelle Gesundheitsleistung ist eine schriftliche Vereinbarung vor der Behandlung erforderlich, in der die Kosten benannt sind. Fehlt sie, fehlt der Rechnung die Grundlage.

1. Die unterschriebene Vereinbarung anfordern und lesen.
2. Prüfen, ob die Kosten darin genannt sind und ob sie vor der Behandlung geschlossen wurde.
3. Die Bewertung der Leistung im IGeL-Monitor nachsehen.
4. Schriftlich beanstanden, mit Behandlungstag und der Feststellung, was fehlt – und mit eigener Frist.

Mögliche Stelle: Kassenärztliche Vereinigung Bremen; bei zahnärztlichen Rechnungen die Zahnärztekammer Bremen

IGeL-Leistungen: Bewertungen und Preisfrage

Krankenhausrechnung: Wahlleistung oder Zuzahlung?

Für die Behandlung selbst erhalten gesetzlich Versicherte keine Rechnung. Kommt eine, betrifft sie fast immer die gesetzliche Zuzahlung oder eine vereinbarte Wahlleistung.

1. Aufenthaltszeitraum und Zahl der Zuzahlungstage mit den eigenen Unterlagen vergleichen.
2. Eine Kopie der Wahlleistungsvereinbarung anfordern.
3. Prüfen, ob die berechnete Unterkunft und die benannte Ärztin der tatsächlichen Versorgung entsprechen.
4. Unstreitiges zahlen, den Rest schriftlich beanstanden.

Mögliche Stelle: Das Krankenhaus selbst; bei ärztlichen Wahlleistungen die Ärztekammer Bremen

Krankenhausrechnung prüfen

Zuzahlung: die Belastungsgrenze prüfen

Zuzahlungen sind gedeckelt – zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung ein Prozent. Die Befreiung tritt aber nicht von selbst ein.

1. Alle Zuzahlungsbelege des Haushalts für das Kalenderjahr sammeln.
2. Die Grenze überschlagen und mit dem Gezahlten vergleichen.
3. Befreiung oder Erstattung bei der Krankenkasse beantragen.
4. Bei Dauerbehandlung den Chroniker-Status prüfen lassen – die Grenze halbiert sich.

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse

Zuzahlungen und Belastungsgrenze

Behandlungspflege zu Hause: Verordnung von der Praxis

Verbandwechsel, Injektionen und Medikamentengabe zu Hause sind häusliche Krankenpflege – eine Leistung der Krankenkasse, für die kein Pflegegrad nötig ist.

1. Eine ärztliche Verordnung anfordern, mit Maßnahme, Häufigkeit und Zeitraum.
2. Begründen lassen, warum keine im Haushalt lebende Person die Maßnahme übernehmen kann.
3. Die Verordnung fristgerecht bei der Kasse einreichen – die Versorgung muss nicht auf die Genehmigung warten.
4. Direkt nach einem Krankenhausaufenthalt das Entlassmanagement nutzen.

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse; die behandelnde Praxis für die Verordnung

Häusliche Krankenpflege

Anzeichen für Gewalt oder Vernachlässigung

Bei akuter Gefahr gilt 110 beziehungsweise 112. Für alles Übrige gibt es mehrere Wege, die gleichzeitig gegangen werden können – und Entlastung ist der wirksamste Schutz.

1. Beobachtungen über zwei Wochen mit Datum notieren, ohne Deutung.
2. Bei freiheitseinschränkenden Maßnahmen schriftlich nach der Genehmigung fragen (§ 1831 BGB).
3. Entlastungsleistungen beantragen: Verhinderungspflege, Kurzzeitpflege, Tagespflege, Entlastungsbetrag.
4. Meldung an Beschwerdemanagement, Pflegekasse und Heimaufsicht – auch parallel.

Mögliche Stelle: Pflegestützpunkt, Pflegekasse, Heimaufsicht; bei Betreuung das Betreuungsgericht

Gewalt in der Pflege

Akteneinsicht bei einer Praxis oder Klinik

Das Recht auf Einsicht in die vollständige Dokumentation besteht ohne Begründung (§ 630g Bürgerliches Gesetzbuch). Eine Verweigerung ist nur in engen Grenzen zulässig und muss begründet werden.

1. Den Antrag schriftlich stellen, mit einer Aufzählung der gewünschten Bestandteile.
2. Bildmaterial, Laborbefunde und Operationsberichte einzeln benennen.
3. Eine Rückmeldung innerhalb von zwei Wochen erbitten.
4. Bei Verweigerung: Kammer wegen der Berufspflicht, Datenschutzaufsicht wegen des Auskunftsrechts.

Mögliche Stelle: Die behandelnde Praxis oder Klinik; danach Ärztekammer Bremen oder die Landesdatenschutzaufsicht

Patientenakte anfordern

Akteneinsicht bei einer Kasse

Auch gegenüber einer Krankenkasse besteht ein Recht auf Einsicht in die zur eigenen Person geführte Akte – einschließlich der eingeholten Stellungnahmen. Genau diese Stellungnahme ist bei einer Ablehnung meist der entscheidende Punkt.

1. Die Akteneinsicht schriftlich verlangen, einschließlich aller Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes.
2. Bei einer laufenden Ablehnung: die Anforderung in dasselbe Schreiben wie den Widerspruch aufnehmen.
3. Nach Erhalt prüfen, welche Unterlagen der Stellungnahme vorlagen – und welche fehlen.
4. Fehlende Befunde nachreichen und darauf ausdrücklich hinweisen.

Mögliche Stelle: Die eigene Krankenkasse oder Pflegekasse

Leistung abgelehnt: was jetzt zu tun ist