Muss diese Rechnung bezahlt werden?

Eine Rechnung aus dem Gesundheitswesen sagt selten von sich aus, worauf sie beruht. Der erste Schritt ist deshalb nie die Zahlung, sondern die Einordnung: Welche Art von Forderung ist das überhaupt?

Eine mehrseitige Einzelaufstellung einer Rechnung liegt aufgefächert auf einer dunklen Arbeitsplatte neben einem Taschenrechner und einer Brille

Vier Arten von Forderungen, vier verschiedene Antworten

Wer gesetzlich versichert ist, bekommt für eine normale Behandlung keine Rechnung – die Praxis rechnet mit der Kassenärztlichen Vereinigung ab. Kommt trotzdem eine Rechnung, liegt einer von wenigen Fällen vor. Sie zu unterscheiden ist die halbe Arbeit, denn jede Art hat ihre eigene Rechtsgrundlage und ihren eigenen Einwand.

Die Weiche: welche Forderung liegt vor?
Art der ForderungWoran sie zu erkennen istDer erste Einwand
Gesetzliche ZuzahlungKleiner Betrag, an Apotheke, Krankenhaus oder Heilmittelerbringer; gesetzlich festgelegtKeiner – aber prüfen, ob die Belastungsgrenze erreicht und eine Befreiung möglich ist
IGeL – individuelle GesundheitsleistungPrivatrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte für eine Leistung, die die Kasse nicht zahltFehlt die vorherige schriftliche Vereinbarung samt Kostenangabe, fehlt der Rechnung die Grundlage
Privatbehandlung auf eigenen WunschPrivatrechnung nach ausdrücklicher Wahl, etwa Chefarztbehandlung oder EinzelzimmerWurde die Wahl schriftlich erklärt, und war der Umfang klar?
Nicht genehmigte LeistungRechnung für etwas, das die Kasse hätte zahlen sollen, aber abgelehnt hatNicht die Rechnung angreifen, sondern den Bescheid der Kasse – dort läuft die Monatsfrist

Bei zahnärztlichen Rechnungen prüft die Zahnärztekammer Bremen die Abrechnung; diese Prüfung ist gebührenpflichtig, die telefonische Beratung nicht.

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Was vor der Behandlung gesagt werden muss

Es gibt eine Vorschrift, die fast jede streitige Rechnung entscheidet: § 630c Absatz 3 Bürgerliches Gesetzbuch. Weiß die behandelnde Seite, dass die Kosten voraussichtlich nicht von der Kasse übernommen werden, muss sie vor der Behandlung in Textform darüber informieren. Diese Pflicht ist kein Ratschlag, sondern Teil des Behandlungsvertrags.

Für IGeL kommt eine schriftliche Vereinbarung hinzu, in der die Leistung und die voraussichtlichen Kosten benannt sind. Fehlt beides, ist das der stärkste Einwand gegen eine Rechnung – stärker als jede Diskussion über die Höhe. Wer beanstandet, tut das schriftlich, benennt den Behandlungstag und beschreibt, was tatsächlich gesagt wurde.

Wenn die Kasse nicht zahlt, ist die Rechnung das falsche Ziel

Ein häufiger Umweg: Die Kasse lehnt eine Leistung ab, die Behandlung findet trotzdem statt, und die Auseinandersetzung dreht sich dann um die Rechnung der Praxis. Rechtlich ist das der falsche Gegner. Ob die Kasse zahlen muss, entscheidet das Sozialrecht – und dort läuft ab dem Bescheid eine Frist von einem Monat für den Widerspruch (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Wer diese Frist über eine Rechnungsdiskussion verstreichen lässt, verliert den eigentlichen Anspruch.

Die Reihenfolge lautet deshalb: erst den Bescheid der Kasse angreifen, dann die Rechnung klären. Wird dem Widerspruch abgeholfen, erledigt sich die Rechnung oft von selbst, weil die Kasse die Kosten übernimmt oder erstattet.

Die Belastungsgrenze: eine Obergrenze, die niemand automatisch bekommt

Zuzahlungen sind gesetzlich gedeckelt. Übersteigen sie im Kalenderjahr zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, besteht für den Rest des Jahres Anspruch auf Befreiung; bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung liegt die Grenze bei einem Prozent (§ 62 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Für Familien werden die Zuzahlungen zusammengerechnet, und Freibeträge für Angehörige mindern die Bemessungsgrundlage.

Der entscheidende Punkt: Die Befreiung tritt nicht von selbst ein. Sie muss bei der Krankenkasse beantragt werden, und dafür braucht es die gesammelten Belege über die geleisteten Zuzahlungen. Wer keine Belege sammelt, zahlt über die Grenze hinaus – und bekommt das Geld nur zurück, wenn er es nachweisen kann. Ein Umschlag für Apothekenbelege ist deshalb die wirksamste Sparmaßnahme im ganzen Themenfeld.

Warum die Rechnung nie vor der Frist kommt

Ein letzter, oft folgenreicher Punkt zur Reihenfolge. Rechnungen aus dem Gesundheitswesen erreichen Betroffene häufig Wochen nach der Behandlung – und damit möglicherweise nach Ablauf der Monatsfrist für einen Widerspruch gegen die zugrunde liegende Ablehnung der Kasse. Wer erst durch die Rechnung merkt, dass die Kasse nicht gezahlt hat, hat unter Umständen den einfacheren Weg schon verloren.

Vorbeugen lässt sich das nur an einer Stelle: bei der Kasse selbst. Wer weiß, dass ein Antrag läuft, fragt nach der Entscheidung, statt auf die Rechnung zu warten. Und wer einen Bescheid erhält, liest ihn auch dann, wenn noch keine Kosten entstanden sind – denn die Frist läuft ab dem Bescheid, nicht ab dem Zahlungsverlangen. Wer eine Rechnung erhält, prüft deshalb immer zwei Daten: das der Rechnung und das eines etwaigen Bescheids. Ist der Bescheid älter als einen Monat, ist der Widerspruchsweg verschlossen und es bleibt die Prüfung der Rechnung selbst – ein deutlich engerer Weg, aber nicht immer ein erfolgloser. Auch dann gilt die Frage nach der vorherigen schriftlichen Vereinbarung, und sie gilt unabhängig von jeder Frist im Sozialrecht.

Zwei Sätze, die eine Rechnung entkräften können

Wer eine Rechnung beanstandet, braucht keine juristische Sprache. Zwei Feststellungen reichen fast immer aus, wenn sie zutreffen: dass vor der Behandlung keine schriftliche Vereinbarung über die Leistung und die Kosten getroffen wurde, und dass nicht darauf hingewiesen wurde, dass die Krankenkasse die Kosten nicht übernimmt. Beides sind Pflichten der behandelnden Seite, nicht Wünsche der behandelten.

Deshalb lohnt es, das Beanstandungsschreiben kurz zu halten und auf die Sache zu richten: Behandlungstag, welche Leistung berechnet wird, und die Feststellung, was vorher nicht geschehen ist. Eine Aufforderung, die Grundlage der Forderung darzulegen, gehört dazu – und eine Zahlungsfrist, die man selbst setzt, nicht die aus der Rechnung.

Was sind die nächsten Schritte?

  1. Zuzahlungsbelege sammeln

    Ohne Belege keine Befreiung nach § 62 SGB V – auch dann nicht, wenn die Grenze erreicht war.

  2. Art der Forderung bestimmen

    Zuzahlung, IGeL, gewählte Privatleistung oder abgelehnte Kassenleistung – die Tabelle oben ordnet es zu.

  3. Nach der Vereinbarung suchen

    Gibt es eine schriftliche Vereinbarung mit Kostenangabe von vor der Behandlung?

  4. Bei Kassenbezug den Bescheid prüfen

    Nicht die Rechnung, sondern die Ablehnung der Kasse ist dann der richtige Ansatz.

  5. Schriftlich beanstanden

    Behandlungstag, Ablauf und den fehlenden Punkt benennen – nicht die Höhe verhandeln.

  6. Prüfstelle einschalten

    Kassenärztliche Vereinigung, bei Zahnarztrechnungen die Zahnärztekammer.

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