Häufige Fragen zu Patientenrechten, Kasse und Pflege
Alle Fragen dieser Website an einer Stelle, nach Themen geordnet. Jede Antwort nennt die Vorschrift, auf der sie beruht – und, wo es eine gibt, die Frist.
Die Fragen unten sind nach Themen sortiert und wiederholen die Antworten der jeweiligen Themenseiten in Kurzform. Wer eine ausführliche Darstellung braucht, findet unter jeder Gruppe den Verweis auf die Seite, auf der der Sachverhalt vollständig steht. Auffällig ist, dass sich die Antworten inhaltlich stark unterscheiden, in der Struktur aber kaum: fast überall entscheiden dieselben drei Dinge – eine Frist, eine Unterlage und die richtige Stelle.
Zwei Punkte kommen deshalb in fast jeder Antwort vor. Der erste ist die Monatsfrist gegen Bescheide im Sozialrecht (§ 84 Sozialgerichtsgesetz): Sie ist der einzige Teil eines Verfahrens, in dem ein Versäumnis endgültig wirkt. Der zweite ist die Akteneinsicht – gegenüber einer Praxis nach § 630g Bürgerliches Gesetzbuch, gegenüber einer Kasse einschließlich der Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes. Beides ist kostenfrei und braucht keine Begründung.
Krankenkasse und Bescheide
Was ist der erste Schritt, wenn die Krankenkasse eine Leistung ablehnt?
Den Zugangstag des Bescheids notieren und den Umschlag behalten. Ab dem Zugang läuft die Frist von einem Monat für den Widerspruch (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Erst danach kommt die inhaltliche Frage: Welche Voraussetzung wird bestritten?
Muss ein Widerspruch begründet werden?
Nicht sofort. Er ist auch ohne Begründung wirksam und wahrt damit die Frist. Die Begründung darf nachgereicht werden – und sollte es auch, weil sie voraussetzt, dass man die Akte kennt.
Was passiert, wenn die Kasse nicht rechtzeitig entscheidet?
Über einen Antrag ist innerhalb von drei Wochen zu entscheiden, mit Stellungnahme des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen (§ 13 Absatz 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Wird die Frist ohne vorherige Mitteilung eines hinreichenden Grundes überschritten, gilt die Leistung als genehmigt – nicht jedoch bei medizinischer Rehabilitation.
Darf man eine Leistung selbst bezahlen und später erstattet bekommen?
Nur wenn die Kasse sie vor der Beschaffung zu Unrecht abgelehnt hat (§ 13 Absatz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Wer erst behandeln lässt und dann beantragt, hat diesen Weg regelmäßig verschlossen.
Was kostet ein Widerspruch oder eine Klage?
Das Widerspruchsverfahren ist kostenfrei, und das Klageverfahren vor dem Sozialgericht ist für Versicherte gerichtskostenfrei. Kosten entstehen nur durch eine anwaltliche Vertretung, die für den Widerspruch nicht erforderlich ist.
Wie wechselt man die Krankenkasse?
Durch eine Erklärung bei der neuen Kasse; seit 2021 ist keine Kündigung bei der alten mehr nötig. Die Mitgliedschaft endet zum Ablauf des zweiten Kalendermonats nach dem Monat der Erklärung (§ 175 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch).
Krankengeld und Erwerbsminderung
Wie lange wird Krankengeld gezahlt?
Für dieselbe Krankheit längstens 78 Wochen innerhalb von drei Jahren (§ 48 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Die sechs Wochen Entgeltfortzahlung werden angerechnet, sodass rund 72 Wochen Krankengeld bleiben.
Wie hoch ist das Krankengeld?
70 Prozent des Regelentgelts, höchstens 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgelts (§ 47 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Davon gehen noch die Beitragsanteile zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung ab.
Was ist eine Lücke in der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung?
Endet eine Bescheinigung, ohne dass die Folgefeststellung rechtzeitig erfolgt, kann der Anspruch für die Zwischenzeit entfallen. Die Folgefeststellung gehört deshalb in die laufende Bescheinigung hinein, nicht danach.
Was passiert am Ende der 78 Wochen?
Die Kasse teilt das Ende des Anspruchs schriftlich mit; dieser Vorgang heißt Aussteuerung. Danach kommen Rehabilitation, Erwerbsminderungsrente oder Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit in Betracht – mit jeweils eigenen Antragsfristen.
Pflege und Rehabilitation
Wie viele Punkte braucht welcher Pflegegrad?
Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27, Pflegegrad 3 ab 47,5, Pflegegrad 4 ab 70, Pflegegrad 5 ab 90 von höchstens 100 gewichteten Punkten (§ 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch).
Welches Modul der Begutachtung wiegt am schwersten?
Modul 4, die Selbstversorgung, mit 40 Prozent – mehr als Mobilität, Kognition und Alltagsgestaltung zusammen. Wer einen Pflegegrad für zu niedrig hält, prüft deshalb zuerst dieses Modul.
Ab wann wirken Pflegeleistungen?
Rückwirkend ab dem Monat der Antragstellung, nicht ab der Begutachtung oder dem Bescheid. Der Antrag lohnt sich deshalb, sobald der Bedarf besteht.
Wer ist für einen Reha-Antrag zuständig?
Bei Erhalt oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit regelmäßig die Deutsche Rentenversicherung, sonst die Krankenkasse. Die Zuständigkeitsklärung ist Aufgabe des Trägers und muss binnen zwei Wochen erfolgen (§ 14 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch).
Was bedeutet der Vorrang der Reha vor der Pflege?
Vor der Bewilligung von Pflegeleistungen ist zu prüfen, ob eine Rehabilitation den Bedarf verringern kann (§ 5 Elftes Buch Sozialgesetzbuch). Ein Gutachten enthält deshalb häufig eine Reha-Empfehlung, die als Antrag wirkt, sobald ihr zugestimmt wird.
Wer zahlt Verbandwechsel und Injektionen zu Hause?
Die Krankenkasse, als häusliche Krankenpflege (§ 37 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Dafür ist kein Pflegegrad nötig, sondern eine ärztliche Verordnung.
Behandlung, Rechte und Unterlagen
Darf die eigene Patientenakte eingesehen werden?
Ja, unverzüglich und in die vollständige Dokumentation, mit Anspruch auf Kopien (§ 630g Bürgerliches Gesetzbuch). Ein Grund muss nicht genannt werden; die Kopierkosten sind zu erstatten.
Reicht ein unterschriebenes Formular als Aufklärung?
Nein. Die Aufklärung muss mündlich erfolgen; Unterlagen dürfen sie nur ergänzen (§ 630e Bürgerliches Gesetzbuch). Ohne Gespräch ist die Einwilligung unwirksam.
Wann besteht Anspruch auf eine Zweitmeinung?
Für bestimmte planbare Eingriffe, die der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt hat (§ 27b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Die vorschlagende Praxis muss auf dieses Recht hinweisen.
Muss ein Arztwechsel begründet werden?
Nein. Die freie Arztwahl gilt ohne Begründung und ohne Abmeldung. Die Unterlagen bleiben allerdings bei der alten Praxis – Kopien sollten vor dem Wechsel angefordert werden.
Wie lange werden Unterlagen aufbewahrt?
Grundsätzlich zehn Jahre nach Abschluss der Behandlung (§ 630f Absatz 3 Bürgerliches Gesetzbuch); für einzelne Bereiche gelten längere Fristen.
Wer muss einen Behandlungsfehler beweisen?
Grundsätzlich die behandelte Person. § 630h Bürgerliches Gesetzbuch kehrt die Beweislast in mehreren Lagen um – bei einem groben Fehler, bei fehlender Dokumentation und bei der Aufklärung.
Kosten und Rechnungen
Was sind IGeL-Leistungen?
Leistungen, die die gesetzliche Krankenversicherung nicht bezahlt und die privat in Rechnung gestellt werden. Vor der Erbringung ist eine schriftliche Vereinbarung mit Kostenangabe erforderlich.
Gibt es eine Preisliste für IGeL?
Nein. Abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Ärzte mit einem Rahmen, den die Praxis ausfüllt. Deshalb kostet dieselbe Leistung in zwei Praxen unterschiedlich viel – und deshalb muss der Preis vorher genannt werden.
Wie hoch ist die Belastungsgrenze für Zuzahlungen?
Zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, bei chronisch Kranken in Dauerbehandlung ein Prozent (§ 62 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Die Befreiung muss beantragt werden.
Erhalten gesetzlich Versicherte eine Krankenhausrechnung?
Für die Behandlung nicht. Berechnet werden können die gesetzliche Zuzahlung und Wahlleistungen, die vorher schriftlich vereinbart wurden.
Was ist der Unterschied zwischen Zuzahlung und Eigenanteil?
Die Zuzahlung ist gesetzlich, gedeckelt und zählt auf die Belastungsgrenze. Ein Eigenanteil ist ein freiwilliger Aufpreis für eine Ausführung über das Notwendige hinaus – er zählt nicht mit und ist vermeidbar.
Beschwerden und Zuständigkeit
Wohin richtet sich eine Beschwerde über eine Arztpraxis?
An die Ärztekammer Bremen bei Verhalten und Berufspflichten, an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen bei der vertragsärztlichen Versorgung, an die jeweilige Kammer bei zahnärztlichen und psychotherapeutischen Praxen.
Was kann eine Kammer bewirken?
Sie prüft Berufspflichten und kann berufsrechtliche Maßnahmen ergreifen. Sie kann kein Schmerzensgeld zusprechen, keine Behandlung anordnen und keine Rechnung aufheben.
Gibt es in Bremen noch eine allgemeine Patientenberatung vor Ort?
Nein. Die Unabhängige Patientenberatung Bremen e. V. hat ihre Beratung zum 23. Dezember 2015 eingestellt und wurde aufgelöst; die bundesweite Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland führt keine Beratungsstelle in Bremen. Die Aufgaben sind auf Kammern, Kassenärztliche Vereinigung, Pflegestützpunkte und Verbraucherschutz verteilt.
Hilft die Krankenkasse bei einem Fehlerverdacht?
Ja. Krankenkassen müssen ihre Versicherten bei der Verfolgung von Schadensersatzansprüchen aus einem Behandlungsfehler unterstützen (§ 66 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) – etwa mit einem Gutachten des Medizinischen Dienstes, kostenfrei.
Wenn keine Frage passt
Die Sammlung deckt die häufigen Fälle ab, nicht jeden. Für ein Anliegen, das hier nicht steht, führt der Weg über zwei Fragen: Soll ein Verhalten geprüft, ein Schaden ausgeglichen oder eine Leistung bewilligt werden? Und geht es um die Behandlung selbst oder um die Bezahlung? Aus diesen beiden Antworten ergibt sich die zuständige Stelle fast immer von selbst.
Wer damit nicht weiterkommt, findet in der Zuständigkeitsübersicht die Zuordnung nach Anliegen und im Lotsen denselben Weg als schrittweisen Dialog. Für eine persönliche Einschätzung berät die bundesweite Stiftung Unabhängige Patientenberatung Deutschland kostenfrei am Telefon; für sozialrechtliche Fragen in Bremen die Arbeitnehmerkammer und die Verbraucherzentrale.
Was sind die nächsten Schritte?
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Frist zuerst prüfen
Bei jedem Bescheid: ein Monat ab Bekanntgabe (§ 84 Sozialgerichtsgesetz).
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Unterlagen anfordern
Akteneinsicht bei Praxis oder Kasse – kostenfrei, ohne Begründung.
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Ziel bestimmen
Prüfung, Ausgleich oder Leistung? Danach richtet sich die Stelle.
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Zuständige Stelle wählen
Die Übersicht ordnet sie nach Anliegen, nicht nach Einrichtung.
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Beraten lassen
Kostenfrei bei der Stiftung UPD, dem Pflegestützpunkt oder der Arbeitnehmerkammer.