Pflegegrade: die Punkte, die Begutachtung und die Leistungen
Welche Pflegegrade es gibt, entscheidet keine Diagnose, sondern eine Punktzahl. Wie die Punkte für den Pflegegrad in der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst zustande kommen, welche Leistungen an welchem Grad hängen und wie sich ein Gutachten nachrechnen lässt, steht hier.
Die Begutachtung: wie die Punkte für den Pflegegrad entstehen
Welche Pflegegrade es gibt, ist seit 2017 an den Grad der Selbständigkeit gebunden, nicht mehr nach dem Zeitaufwand für die Pflege. Grundlage ist ein Begutachtungsinstrument mit sechs Modulen. In jedem Modul wird für einzelne Verrichtungen eingeschätzt, ob eine Person sie selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder unselbständig bewältigt. Aus diesen Einschätzungen entstehen Einzelpunkte, und aus den Einzelpunkten werden je Modul gewichtete Punkte – denn die Module wiegen unterschiedlich schwer.
| Modul | Was erfasst wird | Gewicht |
|---|---|---|
| Modul 1 – Mobilität | Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen im Wohnbereich, Treppensteigen | 10 % |
| Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | Orientierung zu Ort, Zeit und Personen, Erkennen von Risiken, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligung an einem Gespräch | 15 % (nur der höhere Wert aus Modul 2 oder 3) |
| Modul 3 – Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | nächtliche Unruhe, Wahnvorstellungen, Ängste, Aggression, Abwehr pflegerischer Maßnahmen | siehe Modul 2 |
| Modul 4 – Selbstversorgung | Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken, Umgang mit Ausscheidungen | 40 % |
| Modul 5 – Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen | Medikamenteneinnahme, Verbandwechsel, Injektionen, Arztbesuche, Einhalten einer Diät | 20 % |
| Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte | Tagesablauf gestalten, sich beschäftigen, Kontakte pflegen, Ruhen und Schlafen einteilen | 15 % |
Rechtsgrundlage der Module und ihrer Gewichtung ist § 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch. Die Module 2 und 3 werden zusammen betrachtet: es zählt der höhere der beiden Werte, nicht die Summe.
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst folgt damit einem festen Raster, und dieses Raster erklärt die meisten Überraschungen. Modul 4, die Selbstversorgung, macht 40 Prozent der Gesamtbewertung aus – mehr als Mobilität, Kognition und Alltagsgestaltung zusammen. Eine Person, die noch selbständig gehen kann, aber Hilfe beim Waschen, Ankleiden und Essen braucht, erreicht deshalb oft einen höheren Pflegegrad als eine Person, die kaum mobil ist, sich aber selbst versorgt. Wer einen Bescheid für zu niedrig hält, prüft also zuerst Modul 4.
Die Punktschwellen: welche Pflegegrade es gibt und ab wann
Die Punkte für den Pflegegrad werden über alle Module addiert; höchstens 100 sind erreichbar. Aus der Summe ergibt sich der Grad nach festen Schwellen. Diese Schwellen sind keine Ermessensfrage: Liegt die Summe im Bereich eines Grades, steht dieser Grad zu.
Das Gutachten nachrechnen
Im Gutachten des Medizinischen Dienstes steht für jedes Modul ein Wert in gewichteten Punkten. Diese fünf Werte hier eintragen – die Summe ergibt den Pflegegrad nach § 15 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, Elftes Buch. Weicht das Ergebnis vom zugesprochenen Grad ab, ist das ein konkreter Ansatz für den Widerspruch.
Pflegegrad 5 ist zusätzlich ohne Erreichen der Punktschwelle möglich, wenn eine besondere Bedarfskonstellation vorliegt. Diese Ausnahme wird hier nicht mitgerechnet.
Der Rechner nimmt bewusst die gewichteten Punkte, wie sie im Gutachten stehen – nicht die Einzelpunkte. Der Grund ist einfach: Die Umrechnung von Einzelpunkten in gewichtete Punkte läuft je Modul über Punktbereiche, und diese Bereiche gehören in das Gutachten, nicht in eine Nachbildung. Was sich damit aber prüfen lässt, ist genau der Punkt, an dem in der Praxis Fehler auftreten: ob die Summe stimmt und ob der zugesprochene Grad zur Summe passt.
Welche Leistungen an welchem Pflegegrad hängen
Der Pflegegrad ist kein Selbstzweck, sondern der Schlüssel zu Leistungen der Pflegeversicherung. Grundsätzlich gilt: Ab Pflegegrad 1 bestehen Ansprüche auf Beratung, auf einen Entlastungsbetrag, auf Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen und auf Pflegehilfsmittel. Pflegegeld und Pflegesachleistungen setzen dagegen mindestens Pflegegrad 2 voraus, und ihre Höhe steigt mit dem Grad. Die konkreten Beträge legt das Elfte Buch Sozialgesetzbuch fest; sie werden regelmäßig angepasst, weshalb sie hier nicht als feste Zahl stehen – die Pflegekasse nennt die geltenden Sätze im Bescheid und auf Anfrage.
Die Leistungen beginnen nicht mit dem Bescheid, sondern rückwirkend mit dem Monat der Antragstellung. Ein Antrag lohnt deshalb, sobald der Bedarf besteht – auch wenn die Begutachtung erst Wochen später stattfindet. Umgekehrt gilt: Gegen den Bescheid ist der Widerspruch nur innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe möglich (§ 84 Sozialgerichtsgesetz).
Wenn der Pflegegrad zu niedrig ausfällt
Ein zu niedriger Pflegegrad ist der häufigste Streitpunkt in der Pflegeversicherung – und der am besten begründbare, weil die Bewertung aus nachvollziehbaren Einzelschritten besteht. Wer das Gutachten vorliegen hat, kann Modul für Modul vergleichen, ob die eingeschätzte Selbständigkeit dem Alltag entspricht. Besonders häufig weichen die Einschätzungen bei Modul 4 und bei Modul 3 ab: Beim einen, weil eine gute Tagesform der Begutachtung ein günstigeres Bild zeigt als der Durchschnitt; beim anderen, weil nächtliche Unruhe oder Abwehrverhalten in einem Vormittagstermin gar nicht auftreten.
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ist ein einzelner Termin, der Alltag ist es nicht. Ein Pflegetagebuch über zwei Wochen ist deshalb die wirksamste Unterlage: Es hält fest, was an welchen Tagen tatsächlich nötig war, und es widerspricht dem Momentbild der Begutachtung mit Beobachtungen statt mit Behauptungen.
Häufige Fragen zu den Pflegegraden
Wie viele Punkte braucht welcher Pflegegrad?
Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27, Pflegegrad 3 ab 47,5, Pflegegrad 4 ab 70 und Pflegegrad 5 ab 90 von höchstens 100 gewichteten Punkten (§ 15 Elftes Buch Sozialgesetzbuch). Pflegegrad 5 ist zusätzlich ohne diese Punktzahl möglich, wenn eine besondere Bedarfskonstellation festgestellt wird.
Warum zählen die Module 2 und 3 nur einmal?
Weil die beiden Module denselben Bereich aus zwei Richtungen erfassen: kognitive und kommunikative Fähigkeiten einerseits, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen andererseits. In die Gesamtbewertung geht deshalb nur der höhere der beiden Werte ein, gewichtet mit 15 Prozent – nicht die Summe beider.
Welches Modul wiegt am schwersten?
Modul 4, die Selbstversorgung, mit 40 Prozent. Es umfasst Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken sowie den Umgang mit Ausscheidungen. Wer den Pflegegrad prüfen will, prüft deshalb zuerst, ob dieses Modul die tatsächliche Lage abbildet – dort wirkt jede Fehleinschätzung am stärksten.
Was bedeutet Selbständigkeit in der Begutachtung?
Bewertet wird nicht die Diagnose und nicht der Zeitaufwand, sondern der Grad der Selbständigkeit bei einzelnen Verrichtungen: selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder unselbständig. Eine schwere Diagnose führt daher nicht automatisch zu einem hohen Pflegegrad – und eine leichte Diagnose nicht automatisch zu einem niedrigen.
Wie läuft die Begutachtung ab?
Nach dem Antrag bei der Pflegekasse beauftragt diese den Medizinischen Dienst. Die Begutachtung findet in der Regel in der Wohnung der antragstellenden Person statt. Anschließend erstellt der Medizinische Dienst ein Gutachten mit den Punkten je Modul, und die Pflegekasse entscheidet darüber per Bescheid.
Steht das Gutachten zur Verfügung?
Ja. Die Pflegekasse übermittelt das Gutachten auf Verlangen; ohne Verlangen liegt dem Bescheid häufig nur das Ergebnis bei. Für einen Widerspruch ist das vollständige Gutachten die wichtigste Unterlage, weil erst darin die Punkte je Modul und die Begründung dafür stehen.
Was sind die nächsten Schritte?
-
Gutachten anfordern
Bei der Pflegekasse das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes verlangen – nicht nur das Ergebnisblatt.
-
Punkte nachrechnen
Die gewichteten Punkte je Modul zusammenzählen und mit den Schwellen aus § 15 SGB XI vergleichen.
-
Modul 4 zuerst prüfen
Die Selbstversorgung wiegt 40 Prozent. Weicht sie vom Alltag ab, hat der Widerspruch dort den größten Hebel.
-
Pflegetagebuch führen
Zwei Wochen dokumentieren, welche Hilfe an welchem Tag nötig war – Beobachtungen wirken stärker als Einschätzungen.
-
Frist wahren
Ein Monat ab Bekanntgabe des Bescheids für den Widerspruch (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Die Begründung darf nachkommen.
Weiter zu diesen Themen
- Widerspruch gegen den Pflegegrad Muster, Begründung und die Frist
- Reha-Antrag: Ablauf und Ablehnung Rehabilitation vor Pflege – der gesetzliche Vorrang
- Häusliche Krankenpflege Die Leistung der Krankenkasse, nicht der Pflegekasse
- Anlaufstellen in Bremen Pflegestützpunkte und Beratungsangebote vor Ort