Hilfsmittel: von der Verordnung bis zur Bewilligung
Bei Hilfsmitteln entstehen die meisten unerwarteten Kosten nicht durch eine Ablehnung, sondern durch einen Aufpreis, der beim Anbieter als selbstverständlich dargestellt wird. Der Unterschied zwischen Zuzahlung und Eigenanteil ist deshalb der wichtigste Punkt.
Welche Kasse zuständig ist
Der erste Punkt ist eine Zuordnung, die häufig Zeit kostet. Hilfsmittel, die den Erfolg einer Behandlung sichern oder eine Behinderung ausgleichen, zahlt die Krankenkasse (§ 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch) – Rollator, Hörgerät, Prothese, Einlagen, Pflegebett. Pflegehilfsmittel im engeren Sinn, die die Pflege erleichtern oder Beschwerden lindern, zahlt die Pflegekasse (§ 40 Elftes Buch Sozialgesetzbuch), ebenso Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen.
In der Praxis überschneiden sich die Bereiche, und ein Antrag beim falschen Träger verzögert. Da Pflegekasse und Krankenkasse organisatorisch beim gleichen Haus sitzen, ist die Weiterleitung meist unproblematisch – aber sie geschieht nicht von selbst. Wer unsicher ist, schreibt beides in den Antrag: worum es geht und wozu das Hilfsmittel dienen soll.
Zuzahlung und Eigenanteil sind zwei verschiedene Dinge
| Gesetzliche Zuzahlung | Freiwilliger Eigenanteil | |
|---|---|---|
| Grundlage | Gesetz – fällt unabhängig von der Ausführung an | Vereinbarung mit dem Anbieter für eine Ausführung über das Notwendige hinaus |
| Höhe | Gesetzlich begrenzt, bei Verbrauchshilfsmitteln monatlich gedeckelt | Frei kalkuliert vom Anbieter |
| Belastungsgrenze | Zählt mit und kann zur Befreiung führen | Zählt nicht mit |
| Vermeidbar | Nein, außer durch eine Befreiung | Ja – die aufzahlungsfreie Versorgung muss angeboten werden |
| Reparatur und Ersatz | Gehören zum Anspruch gegen die Kasse | Können vom Aufpreis abhängen – vorher klären |
Der entscheidende Satz beim Anbieter lautet: „Bitte zeigen Sie mir die aufzahlungsfreie Versorgung.“ Sie muss angeboten werden, wird aber nicht immer von selbst genannt.
Wenn ein Hörgerät, eine Einlage oder ein Rollstuhl „mit Eigenanteil“ angeboten wird, ist das keine Entscheidung der Krankenkasse, sondern eine Preisgestaltung des Anbieters. Die Frage nach der aufzahlungsfreien Alternative gehört deshalb an den Anbieter – und sie ist keine unhöfliche Frage, sondern der Kern der gesetzlichen Versorgung.
Wenn nur eine einfachere Ausführung bewilligt wird
Der Anspruch richtet sich auf eine Versorgung, die den Zweck erfüllt: den Behandlungserfolg sichern oder die Behinderung im Rahmen des Notwendigen ausgleichen. Wird eine einfachere Ausführung bewilligt, ist die entscheidende Frage nicht, ob die bessere angenehmer wäre, sondern ob die bewilligte den Zweck erreicht.
Genau darauf muss eine Widerspruchsbegründung antworten – und zwar konkret. „Das Hörgerät ist zu einfach" trägt nicht. „In Umgebungen mit Störgeräuschen ist ein Sprachverstehen mit dieser Ausführung nicht erreichbar, was für die Berufstätigkeit erforderlich ist" trägt. Eine fachliche Stellungnahme, die den Zweck und die Lücke benennt, ist dabei mehr wert als jede Aufzählung von Ausstattungsmerkmalen.
Der Weg in fünf Schritten
Der Ablauf ist immer gleich, und Abweichungen davon kosten Zeit oder Geld. Zuerst die ärztliche Verordnung, die das Hilfsmittel und den Zweck benennt. Dann der Antrag bei der Kasse – bei Hilfsmitteln oberhalb einer Bagatellgrenze ist die Genehmigung vor der Anschaffung erforderlich. Dann die Auswahl eines Anbieters, mit dem die Kasse einen Vertrag hat, und dort die ausdrückliche Frage nach der aufzahlungsfreien Versorgung.
Danach die Bewilligung per Bescheid, gegen den innerhalb eines Monats der Widerspruch möglich ist (§ 84 Sozialgerichtsgesetz). Und erst zum Schluss die Anschaffung. Wer diese Reihenfolge umdreht und zuerst kauft, verliert nicht nur den Erstattungsweg, sondern auch das wirksamste Argument – dass die Kasse eine geeignete Alternative hätte anbieten müssen.
Häufige Fragen zu Hilfsmitteln
Was sind Hilfsmittel?
Gegenstände, die den Erfolg einer Behandlung sichern, einer Behinderung vorbeugen oder sie ausgleichen – Rollator, Hörgerät, Prothese, Einlagen, Pflegebett, Inkontinenzmaterial. Zuständig ist die Krankenkasse (§ 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch); Pflegehilfsmittel im engeren Sinn zahlt dagegen die Pflegekasse.
Was ist der Unterschied zwischen Zuzahlung und Eigenanteil?
Die gesetzliche Zuzahlung ist gedeckelt und zählt auf die Belastungsgrenze. Ein Eigenanteil entsteht dagegen, wenn eine Ausführung über das Notwendige hinaus gewählt wird – etwa ein Hörgerät mit Zusatzfunktionen. Dieser Aufpreis ist freiwillig, zählt nicht auf die Belastungsgrenze und muss vorher offengelegt werden.
Muss man den Anbieter nehmen, den die Kasse nennt?
Kassen haben Verträge mit bestimmten Anbietern, und über diese läuft die Versorgung ohne Aufpreis. Ein berechtigtes Interesse an einem anderen Anbieter kann bestehen; dann entstehen unter Umständen Mehrkosten. Wichtig ist, das vorher zu klären und nicht nach der Anschaffung.
Was tun, wenn nur eine schlechtere Ausführung bewilligt wird?
Prüfen, welche Begründung der Bescheid nennt. Der Anspruch richtet sich auf eine Versorgung, die den Ausgleich der Behinderung im Rahmen des Notwendigen sicherstellt – wenn eine einfachere Ausführung diesen Zweck nachweislich nicht erfüllt, ist das der Ansatz für den Widerspruch. Eine ärztliche oder fachliche Stellungnahme, die genau das belegt, wiegt schwer.
Wie lange dauert die Bewilligung?
Es gelten die allgemeinen Entscheidungsfristen: drei Wochen, mit Stellungnahme des Medizinischen Dienstes fünf Wochen (§ 13 Absatz 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch). Wird ohne vorherige Mitteilung überschritten, gilt die Leistung als genehmigt.
Wer zahlt Reparatur und Wartung?
Bei einem von der Kasse zur Verfügung gestellten Hilfsmittel gehören notwendige Änderungen, Instandsetzung und Ersatz zum Anspruch. Bei einem Eigenanteil-Aufpreis kann das anders sein – ein Grund, die Kostenaufstellung vor dem Kauf zu verlangen und nicht nur den Aufpreis zu vergleichen.
Was sind die nächsten Schritte?
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Zweck in die Verordnung
Nicht nur das Hilfsmittel benennen, sondern wozu es dienen soll – daran hängt der Anspruch.
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Vor dem Kauf genehmigen lassen
Oberhalb der Bagatellgrenze ist die Genehmigung Voraussetzung, nicht Formsache.
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Nach der aufzahlungsfreien Versorgung fragen
Beim Anbieter, ausdrücklich. Sie muss angeboten werden.
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Zuzahlung von Eigenanteil trennen
Nur die Zuzahlung zählt auf die Belastungsgrenze.
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Bei zu einfacher Bewilligung widersprechen
Mit einer Stellungnahme, die den nicht erreichten Zweck benennt.